Costo del fraude al seguro de salud sobre la prima del resto

Qué es

Un seguro es un fondo común. Cada afiliado aporta una prima y el conjunto paga los siniestros de quienes los sufren. La aritmética que sostiene el arreglo es simple y despiadada: en un mercado competitivo, la prima de equilibrio tiende al costo esperado del pool más un recargo de administración. Si el costo esperado sube, la prima sube. No hay un tercero que absorba la diferencia.

De ahí sale el punto central de este concepto: cuando alguien cobra un siniestro que no ocurrió, la plata no sale del bolsillo de la aseguradora, sale del de los demás asegurados. La aseguradora es un intermediario que traslada. Un fraude exitoso no es un robo a una empresa: es una transferencia desde los cotizantes honestos hacia el defraudador, con la compañía haciendo de cañería.

La economía de la salud le puso nombre a esto temprano. Arrow (1963) mostró que el mercado de la atención médica está atravesado por asimetrías de información que impiden que funcione como un mercado cualquiera: el que compra sabe menos que el que vende, y el que paga —el seguro— sabe menos que ambos. Pauly (1968) precisó que estar asegurado cambia la conducta del asegurado: cubierto el costo, se consume más de lo cubierto. Eso es el riesgo moral, y en su forma benigna es un efecto de precio, no un delito. El fraude es el caso extremo del mismo problema: ya no se trata de consumir de más ante un evento real, sino de declarar un evento que nunca existió.

Lo que hace persistente al fraude es que verificar cuesta. Townsend (1979) formalizó los contratos bajo verificación costosa del estado: el asegurador solo puede saber la verdad pagando por saberla, así que el contrato óptimo audita con probabilidad menor a uno y tolera algún fraude en equilibrio. Y aquí se enchufa la aritmética de la disuasión de Becker (1968): lo que frena a un infractor no es la sanción nominal sino su valor esperado, probabilidad de detección multiplicada por castigo. Si la chance de que revisen una licencia es baja y la consecuencia de que la rechacen es devolver la plata, el costo esperado de defraudar se acerca a cero y el cálculo se resuelve solo. La conclusión incómoda es que fraude cero no es el óptimo —la última unidad de fiscalización cuesta más de lo que ahorra—, pero el óptimo positivo está muy por debajo de lo observado cuando la sanción es simbólica.

Falta la pregunta de la incidencia: quién termina pagando. Depende del sistema. En un seguro privado con competencia y sin utilidades extraordinarias, el sobrecosto se descarga en el precio: primas más altas para todos. En un sistema público con presupuesto fijo, no hay precio que ajustar, así que se descarga en la cantidad: menos prestaciones por peso gastado, y el ajuste llega como cola. El mismo fraude, dos monedas distintas.

El daño no termina en la transferencia. Hay pérdida social pura: los recursos que se gastan en conseguir el documento falso, los que se gastan en fiscalizarlo, y la desconfianza que recae sobre el enfermo real, que enfrenta más trabas y más rechazos por el comportamiento de otros. Y hay un efecto dinámico: si la prima sube, los primeros en irse del pool son los sanos y honestos, que son los que menos valor reciben —el mecanismo de selección adversa que describieron Akerlof (1970) y Rothschild y Stiglitz (1976)—, lo que vuelve a subir el costo promedio del que queda. En Chile ese espiral está amortiguado porque la cotización es obligatoria: la salida no es dejar de asegurarse, es migrar de ISAPRE a FONASA.

Cómo lo explicó el programa

En [bdm-2026-09-01] (2026-09-01), al dimensionar el fraude de licencias médicas, el panel puso el problema en escala antes que en moral: Chile gasta del orden de US$800 millones al año en licencias médicas y cerca del 30% serían falsas, unos US$250-300 millones. La estimación es indirecta —compara la tasa de enfermedad observada con la que correspondería internacionalmente al nivel de desarrollo, salud y alimentación del país—, un método que conviene leer con cuidado porque atribuye todo el residuo al fraude cuando parte de esa brecha puede venir de reglas más laxas o de diferencias reales en condiciones laborales.

Lo que el programa hizo bien fue cerrar el circuito hasta el bolsillo del que escucha. El costo lo absorbe el afiliado privado vía un plan de ISAPRE más caro, y el contribuyente vía gasto de FONASA que debería estar yendo a la lista de espera. Como lo resumió Pepe Arias: "tu plan de salud es más caro porque hay que financiar este hoyo". Esa frase es, literalmente, el teorema de incidencia de este concepto dicho en una línea.

Relación con otros conceptos

Es una aplicación límite del riesgo moral y comparte raíz con la información asimétrica y la selección adversa: los tres nacen de que una parte del contrato sabe algo que la otra no puede verificar barato. Se conecta con la externalidad negativa, porque el defraudador no internaliza el costo que impone al pool, y con la tragedia de los comunes, que es la misma estructura cuando el recurso compartido es un fondo y no una pradera. La pregunta de quién paga es la misma de la incidencia tributaria: quien firma el cheque rara vez es quien soporta la carga. Y del lado del remedio, entra la disuasión óptima y la economía del crimen, más la pérdida de eficiencia que generan tanto el fraude como su fiscalización.

Fuentes y lecturas

• Arrow, K. (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review 53(5).
• Pauly, M. (1968), The Economics of Moral Hazard: Comment, American Economic Review 58(3).
• Becker, G. (1968), Crime and Punishment: An Economic Approach, Journal of Political Economy 76(2).
• Townsend, R. (1979), Optimal Contracts and Competitive Markets with Costly State Verification, Journal of Economic Theory 21(2).
• Zweifel, P., Breyer, F. y Kifmann, M. (2009), Health Economics, 2ª ed., Springer.

Para las cifras chilenas del subsidio por incapacidad laboral, la fuente institucional es la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), que fiscaliza el sistema y publica sus estadísticas anuales de licencias médicas.